Demande d'inscription

Je souhaite m'inscrire

Spectacle musical "Avant, j'étais vieux"

• du Mardi 17 Juin 2025 au Mardi 17 Juin 2025
• de 15h00 à 17h00
• SAINT LAURENT MEDOC
  SALLE DES FÊTES - 6 RUE DU GÉNÉRAL DE GAULLE

Autre régime de retraite

Mme

Mr

Champ obligatoire Prénom*

Champ obligatoire Nom*

Date de naissance

Saisir l'adresse si différente de la vôtre.

Adresse

CP

Ville

Champ obligatoire Adresse email*

Téléphone

J’atteste être autorisé(e) par la personne qui m’accompagne à transmettre, à l'ASEPT, ses coordonnées personnelles afin qu'elle soit tenue informé(e) des actions mises en place près de chez elle